HATI-HATI PENIPUAN!!!! JANGAN PERNAH MELAKUKAN TRANSFER UANG SELAIN KE REKENING AKFAR PRAYOGA!!! LAPORKAN NO.TELPON YBS KE PANITIA PMB AKFAR PRAYOGA
FORMULIR PENDAFTARAN
Kelompok
Reguler 1 Pilihan
Pilihan Jurusan 1
D3 Farmasi
Pilihan Jurusan 2
D3 Farmasi
Pilihan Jurusan 3
D3 Farmasi
Golongan
Beasiswa
Alumni
Reguler Pagi
Pindahan Pagi
Reguler Sore
Pindahan Sore
Kelas
Pagi
Sore
Nama Lengkap
NIK
NISN
EMAIL
Tempat Lahir di Propinsi
Prop. Sumatera Utara
Prop. Sumatera Selatan
Prop. Kalimantan Selatan
Prop. Sulawesi Selatan
Prop. Maluku
Prop. Bali
Prop. Papua
Prop. Jawa Tengah
Prop. D.I. Yogyakarta
Prop. Jawa Timur
Prop. D.K.I. Jakarta
Prop. Aceh
Prop. Sumatera Barat
Prop. Riau
Prop. Jambi
Prop. Lampung
Prop. Kalimantan Barat
Prop. Kalimantan Tengah
Prop. Kalimantan Timur
Prop. Sulawesi Utara
Prop. Sulawesi Tengah
Prop. Sulawesi Tenggara
Prop. Nusa Tenggara Barat
Prop. Nusa Tenggara Timur
Prop. Maluku Utara
Prop. Banten
Prop. Bangka Belitung
Prop. Gorontalo
Prop. Kepulauan Riau
Prop. Papua Barat
Prop. Sulawesi Barat
Prop. Jawa Barat
Prop. Bengkulu
Prop. Kalimantan Utara
Tempat Lahir di
Kabupaten / Kotamadya
Tanggal Lahir
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
april
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Jenis Kelamin
PRIA
WANITA
Golongan Darah
A
B
O
AB
Kewarganegaraan
WNI ASLI
WNI KETURUNAN
WNA
Agama
Islam
Katholik
Kristen
Hindu
Budha
Kong Hu Cu
Kepercayaan
Alamat Di Padang
Alamat di Propinsi
Prop. Sumatera Utara
Prop. Sumatera Selatan
Prop. Kalimantan Selatan
Prop. Sulawesi Selatan
Prop. Maluku
Prop. Bali
Prop. Papua
Prop. Jawa Tengah
Prop. D.I. Yogyakarta
Prop. Jawa Timur
Prop. D.K.I. Jakarta
Prop. Aceh
Prop. Sumatera Barat
Prop. Riau
Prop. Jambi
Prop. Lampung
Prop. Kalimantan Barat
Prop. Kalimantan Tengah
Prop. Kalimantan Timur
Prop. Sulawesi Utara
Prop. Sulawesi Tengah
Prop. Sulawesi Tenggara
Prop. Nusa Tenggara Barat
Prop. Nusa Tenggara Timur
Prop. Maluku Utara
Prop. Banten
Prop. Bangka Belitung
Prop. Gorontalo
Prop. Kepulauan Riau
Prop. Papua Barat
Prop. Sulawesi Barat
Prop. Jawa Barat
Prop. Bengkulu
Prop. Kalimantan Utara
Alamat di Kabupaten/Kota
Alamat Kecamatan
Desa
Kode Pos
Rt
Rw
Tinggi Badan
Cm
Berat Badan
Kg
Alat Transportasi ke kampus
Jalan Kaki
Motor
Bus
Mobil
Kereta
Ojek
Taksi
Nomor Telepon/HP
Hobi
Lari
Lempar
Loncat
Senam
Angkat Besi
Binaraga
Yoga
Pencak Silat
Tenaga Dalam
Taekwondo
Karate
Judo
Jiujitsu
Kempo
Tinju
Gulat
Anggar
Memanah
Menembak
Bola Sodok
Bowling
Golf
Bola Voli
Bola Basket
Bola Keranjang
Bola Tangan
Kasti
Softball
Baseball
Hockey
Sepakbola
Bulutangkis
Tennis Lapangan
Tennis Meja
Catur
Bridge
Renang
Selam
Dayung
Polo Air
Loncat Indah
Ski Air
Selancar
Perahu Layar
Sepatu Roda
Skating
Balap Sepeda
Balap Kuda
Balap Motor
Balap Mobil
Rally
Gokart
Terbang Layang
Terjun Payung
Terjun Bebas
Layang Gantung
Jenis Olahraga Lain
Paduan Suara
Folksong/VG
Nyanyi Tunggal
Qira'ah
Band
Orkestra/Simponi
Karawitan
Seni Pahat
Seni Lukis
Seni Grafis
Kreasi Baru
Tradisional
Sandiwara
Drama
Teater
Pantomim
Koleksi Perangko
Koleksi Serangga
Pecinta Alam
Pramuka
PMM/PPPK
Donor Darah
Resimen Mahasiswa
Penerbitan Kampus
Organisasi
Hasta Karya
Aeromodeling
Membaca
Pekerjaan CMHS
ABRI
Pegawai Negeri Sipil
BUMN-BUMD-BANK
Petani-Nelayan
Wiraswasta-Pedagang
Tidak Bekerja
Lain-Lain
Ibu Rumah Tangga
Programmer
Designer
Asal PTN / PTS
SMU di Propinsi
Prop. Sumatera Utara
Prop. Sumatera Selatan
Prop. Kalimantan Selatan
Prop. Sulawesi Selatan
Prop. Maluku
Prop. Bali
Prop. Papua
Prop. Jawa Tengah
Prop. D.I. Yogyakarta
Prop. Jawa Timur
Prop. D.K.I. Jakarta
Prop. Aceh
Prop. Sumatera Barat
Prop. Riau
Prop. Jambi
Prop. Lampung
Prop. Kalimantan Barat
Prop. Kalimantan Tengah
Prop. Kalimantan Timur
Prop. Sulawesi Utara
Prop. Sulawesi Tengah
Prop. Sulawesi Tenggara
Prop. Nusa Tenggara Barat
Prop. Nusa Tenggara Timur
Prop. Maluku Utara
Prop. Banten
Prop. Bangka Belitung
Prop. Gorontalo
Prop. Kepulauan Riau
Prop. Papua Barat
Prop. Sulawesi Barat
Prop. Jawa Barat
Prop. Bengkulu
Prop. Kalimantan Utara
SMU di Kabupaten / Kotamadya
Nama SMU
Nilai UAN / EBTANAS / NEM
Nama Ayah / Wali
NIK Ayah / Wali
Tanggal Lahir ayah
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
april
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Tingkat Pendidikan Ayah/Wali
Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SMP
Tamat SMU
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Pasca Sarjana
Doktor
Pekerjaan Ayah/Wali
ABRI
Pegawai Negeri Sipil
BUMN-BUMD-BANK
Petani-Nelayan
Wiraswasta-Pedagang
Tidak Bekerja
Lain-Lain
Ibu Rumah Tangga
Programmer
Designer
Penghasilan Ayah / Wali
Dibawah 1jt
1-3jt
3-5jt
5-10jt
diatas 10jt
Telp / Hp Ayah
Alamat Ayah/wali
Nama Ibu
NIK Ibu
Tanggal Lahir Ibu
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
april
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Tingkat Pendidikan Ibu
Tidak tamat SD
Tamat SD
Tamat SMP
Tamat SMU
Diploma
Sarjana Muda
Sarjana
Pasca Sarjana
Doktor
Pekerjaan Ibu
ABRI
Pegawai Negeri Sipil
BUMN-BUMD-BANK
Petani-Nelayan
Wiraswasta-Pedagang
Tidak Bekerja
Lain-Lain
Ibu Rumah Tangga
Programmer
Designer
Penghasilan Ibu
Dibawah 1jt
1-3jt
3-5jt
5-10jt
diatas 10jt
Telp / Hp Ibu
Alamat Ibu
Informasi Pendaftaran Dari
Spanduk/Brosur
Teman
Iklan Radio
Iklan Koran/Majalah
Orang Tua/Kerabat
Sekolah
Internet/Browsing
Langsung ke AKFAR PRAYOGA
Lainnya
